Интервью с экспертом: Репродуктивная медицина и онкология

С 2019 года стартовал проект «Демография», ключевыми целями которого являются, в том числе, увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни и увеличение рождаемости. В рамках реализации цели увеличения рождаемости предусмотрены меры по обеспечению нуждающихся семей процедурами ЭКО за счёт бюджета РФ.

Вместе с тем, быстрое развитие технологий лечения онкологических заболеваний приводит к смещению фокуса врачей. В настоящее время, важно не только повышать выживаемость пациентов, но и качество их жизни. Это особенно касается пациентов, перенесших онкологическое заболевание. Мировая статистика выживаемости демонстрирует, что до 85% молодых пациентов успешно излечиваются от злокачественных новообразований.

Очевидно, что перед большинством онкопациентов в возрасте 20-30-40 лет встаёт вопрос фертильности, способности иметь детей. Широко используемая противораковая терапия агрессивно воздействует на организм и имеет много побочных реакций. Одна из них – репродуктивная дисфункция вплоть до бесплодия. Это возникает в результате того, что большинство пациентов получает гонадотоксичное лечение.

И если лечение бесплодия уже стало частью программы госгарантий России, то становление помощи онкопациентам с целью сохранения фертильности еще не завершено. Ключевым этапом работы по этому направлению является совместная работа онкологов и репродуктологов с целью получить здоровые половые клетки до начала лечения онкологического заболевания, чтобы после можно было вернуться к вопросу планирования беременности.

ЭКО (ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение) и смежные ВРТ-процедуры (ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии) уже доступны населению бесплатно в рамках программы ОМС, но программа не учитывает проблематику окнкофертильности. Например, по ОМС доступны услуги стимуляции суперовуляции, забора яйцеклеток, криоконсервация, но криохранение полученных половых клеток и эмбрионов пациент должен оплачивать за свой счет. Одним из самых важных аспектов данной проблемы является информирование онкологами пациентов о рисках бесплодия и о возможностях сохранить половые клетки для отсроченной беременности после успешного лечения онкозаболевания.

Расскажите, пожалуйста, как много среди ваших пациентов, имеющих или имевших онкологические заболевания? Растёт ли количество таких пациентов, вы ведёте такую статистику?

Да, мы, безусловно, ведём эту статистику. Важно понимать, с чем сравнивать: конкретно в моём отделении таких пациентов достаточно много, хотя они составляют не более 5-6% от общего пациенто-потока. Но это, по большому счёту, довольно серьёзная цифра, потому что пациентов с установленным онкологическим диагнозом очень сложно отправить на консультацию к репродуктологу, для того чтобы провести это лечение. Поэтому, если говорить абсолютными цифрами, в месяц у нас примерно проходит 5-7 пациентов именно по программе онкофертильности. Это те случаи, когда заболевание установлено, разработан алгоритм лечения вместе с онкологом-хирургом и лучевым терапевтом. Здесь речь о пациентках, которым онкологический диагноз выставлен впервые и им еще предстоит лечение. В этой ситуации репродуктологи «встраиваются» в протокол лечения.

Естественно, есть пациенты, которые когда-либо в анамнезе уже перенесли онкологическое заболевание, но выздоровели и пришли для планирования беременности. И для них, к сожалению, чаще всего есть только один способ преодоления проблемы планирования ребёнка — это использование донорского материала. Именно по этой причине получение собственного генетического материала перед началом использования гонадотоксичных препаратов крайне важно. Потом уже поздно.

Вы отмечаете, что таких пациентов становится больше в последнее время?

Эту программу мы начали развивать в нашей клинике 2013-2014 годах. Проблема сложная, поскольку одномоментно у пациента возникает две проблемы: одна глобальная, колоссальная, жизнеугрожающая; а вторая, вроде бы не важная. Но тем не менее, за последние два-три года мы в три раза увеличили количество пациентов, которые не просто к нам приходят на консультацию, а остаются в отделении и проходят протокол ЭКО.

Наши онкологи долго и скрупулёзно разрабатывали «скрипт» разговора с пациенткой. Действительно, это очень важно, как на одном дыхании сообщить пациентке о злокачественном заболевании и тут же предложить пойти и заморозить свои ооциты. Чаще всего онкологи говорят нам, что пациентки не готовы воспринять эту информацию. Наш опыт говорит о важности того, как и что говорит доктор пациентке. И от этого зависит, попадает ли пациентка к нам на консультацию. Это принципиальный момент. Каждый врач знает, как дать «рекомендацию», чтобы пациент никогда ей не воспользовался.

Существует мнение о том, что ЭКО стимулирует развитие онкологических заболеваний, как Вы считаете, есть на самом деле связь между ЭКО и онкозаболеваниями?

ЭКО существует чуть более 40 лет, и две проблемы, в которых всегда обвиняли ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии), – это здоровье женщины после наших программ и здоровье детей, родившихся в результате этих программ. Поэтому эти два момента все 40 лет находятся под пристальным изучением. Это действительно важно, потому что даже на моём 20-ти летнем опыте работы я помню прекрасно, как ЭКО обвиняли во многом: в рождении больных детей, получении женщинами различных заболеваний после программы.

Если говорить серьёзно, то основываясь на рандомизированных исследованиях, мета анализах, отчётах различных регистров, Европейского, Американского и прочих, при проведении циклов ЭКО (и любых стимуляций) ни в одной группе пациентов не было отмечено увеличения вероятности заболевания через 10-15-20 лет ни в одной из групп заболеваний: рак молочной железы, рак яичников, рак шейки матки, эндометрия и так далее.

Проблема в том, что у каждой пациентки существует определенный риск того или иного рака. И поскольку технология ЭКО развивается, в мире родилось уже более 7 млн детей и всё большее количество пациенток имеют доступ к этому методу лечения. Какие-то из этих женщин заболевают раком. Но это происходит независимо от наличия или отсутствия циклов стимуляции в анамнезе. Это означает, что, как минимум, в три раза больше женщин подверглись этому лечению.

Возникают ситуации, когда у пациентки в анамнезе было и ЭКО, и какое-то онкологическое заболевание. И поскольку слово «гормоны» до сих пор в нашем обществе является ругательным, несмотря на то что гормоны очень разные, без гормонов жить невозможно, то возникает очень логичная связь между возникновением онкологического заболевания и проведённым циклом ЭКО. Можно привести знаменитую цитату Черчилля «своим здоровьем и долголетием я обязан спорту, которым я никогда не занимался». Так и здесь, если сравнивать пациентов, прошедших и не прошедших программу ЭКО, то риск развития ЗНО (*ЗНО – злокачественные новообразования) одинаков.

Тут есть ещё один важный момент, ведь в ЭКО не приходят абсолютно здоровые женщины. Да, трудно представить женщину 25-30-35 лет абсолютно здоровую, которая хочет забеременеть новым способом. Чаще всего, мы работаем с пациентами, уже имеющими ряд различных заболеваний: миомы, эндометриоз, кисты яичников, выкидыши. Поэтому не приходится ожидать, что эта группа пациенток будет абсолютно свободна от каких-то заболеваний.

У наших пациентов есть другие риски, которые возникают после программы ЭКО: это проблемы вынашивания беременности, количество кесаревых сечений, недоношенности и так далее. Но они абсолютно не связанны с технологией ЭКО, они связаны именно со статусом, анамнезом пациентов, с которыми они приходят к нам на консультацию.

И тем не менее, такая точка зрения, что ВРТ могут провоцировать развитие злокачественного новообразования, существует. Как вы думаете, откуда она появилась?

Если бы я работала просто гинекологом, то для меня связка на примерах назначения препаратов эстрадиола и рака была бы абсолютно прямая и не требующая какой- то дискуссии. Как, например, для урологов рак простаты и препараты тестостерона, хотя там ещё больше вопросов. Поэтому в 2013 году американское общество акушеров-гинекологов и онкологов выпустило руководство, которое признало процедуру по замораживанию материала у пациентов, имеющих онкологическое заболевание, рутинной. То есть, до этого, это была стадия экспериментов. Мы вынуждены были брать у пациентов информированное согласие о том, что возможны неизвестные исходы, но вот уже почти 10 лет как выпущен специальный документ о том, что проведение стимуляции в определённом режиме никаким образом не влияет на исход основного заболевания. Я не говорю сейчас о том, что это будут абсолютно обычные протоколы ЭКО, к которым мы привыкли, и о которых многие слышали. На большом количестве пациентов, которые «дошли» до использования своего материала, показано что пяти- и десятилетняя выживаемость остаётся ровно такой же.

В продолжение этой темы вопрос такой: есть данные по заболеваемости онкологическими заболеваниями у детей, которые родились в результате процедуры ЭКО?

Конечно, мы наблюдаем за всеми детьми, родившимися в результате ЭКО, и фиксируем всё: и аномалии развития, и акушерскую патологию, младенческую смертность и, в том числе, онкологические заболевания. На большой выборке детей, которые родились после наших программ, не найдено никаких видов раков, которые были бы патогномоничны именно для программы ЭКО. Также, в публикациях последних лет таких данных не отмечено.

Есть другие данные, которые говорят о том, что всё-таки мы рожаем и вынашиваем чуть хуже, незначительно повышено количество осложнений в раннем неонатальном периоде, но это связано с акушерским и соматическим здоровьем женщины.

Тогда давайте перейдём к пациентам. Каким образом технологии ВРТ могут помочь пациентам с онкологическими заболеваниями?

В 2013 году появился 107 приказ МЗ РФ Российской Федерации. Это первый приказ, закрепивший возможность и необходимость консультирования пациентов с онкологическими заболеваниями, с точки зрения сохранения своей собственной репродуктивной функции.

Это не желание или нежелание доктора, а это приказ, который должен быть выполнен хотя бы в сфере информирования пациента. С 2021 года действует 803 приказ, но он является продолжением 107-го. Поэтому, когда мы с нашими онкологами разрабатывали протокол, это оказалось очень трудной темой. Такая ситуация не только в Российской Федерации – это проблема мировая.

Если посмотреть публикации по «дохождению» пациенток до цикла ЭКО, в ситуации, когда поставлен такой страшный диагноз, это всегда очень невысокие проценты, и здесь есть несколько проблем. Первая проблема – это, как проведена консультация по основному заболеванию. Здесь много зависит от специалиста, беседующего с пациентом. Есть совершенно чёткие показания, по которым онколог может направить пациента к репродуктологу, они прописаны. Для онколога это действительно сложно - сказать пациенту: «Здравствуйте, Вы знаете у меня для вас не совсем приятные новости…». И человек должен за 15-20 минут пройти все стадии: ужаса, принятия и прочего. А дальше, не переводя дыхания доктор должен сказать: «Вы знаете, когда вы победите заболевание, а вероятность этого велика, то ваша репродукция, к сожалению, может достаточно серьёзно пострадать. В связи с этим у нас есть возможность заморозки материала».

Конечно, в большинстве случаев, пациентки этого не слышат. Это так называемая компенсаторная глухота: какая репродукция? Тут бы выжить, поэтому у нас не сразу получался такой разговор, но тем не менее, онкологи придумали, как об этом говорить. Они давали буквально день на размышление, действительно с этим надо переспать, и дальше, мы активно брали пациенток на себя. Онколог связывается с нами, просит связаться с пациенткой, записать ее на разговор в ближайшие дни. За это время мы уже успеваем провести консилиум, разработать совместный план ведения пациентки, и на очной встрече пациенты видят уже абсолютно подготовленного врача. Это очень важный момент. Если просто написать, что рекомендована консультация, то пациент просто не придёт.

Недавно мы разговаривали с нашими онкологами, с которыми работаем более 8 лет. По их мнению, есть ещё дополнительный стимул отправлять пациенток к репродуктологу, поскольку для них этот момент является мощным фактором, помогающим проходить труднопереносимое лечение основного заболевания. Они получают целую команду не связанных с онкологией докторов, которые абсолютно уверены, что пациент через 3-5-7 лет вернётся за свои материалом и будет счастливым родителем. И они отметили, что после репродуктологов эти пациенты возвращаются на основное лечение в совершенно другом душевном состоянии. И чаще всего благодарят за то, что была такая 10-15-дневная передышка, с погружением в совершенно другую, «детскую реальность».

Эта программа называется «отложенное материнство»?

Если говорить точно, то «отложенное материнство» — это «социально отложенное материнство». Есть такое понятие «социальная витрификация материала». Это ситуации, когда женщине 30-35 лет, и она предполагает, что хотела бы стать матерью, но в жизни так случилось, что она не может себе этого позволить прямо сейчас. По разным причинам: при отсутствии супруга, переезде, ипотеке и т.д. Во всём мире «отложенное материнство» — это замораживание своих яйцеклеток в молодом возрасте (в идеале до 35 лет), а дальше, выключается возрастной фактор, который действует на яйцеклетки. То есть к ним можно вернуться в 40-45 лет. Поэтому, чаще «отложенное материнство» — это социальные показания. Но в данном случае это тоже применимо, мы называем это термином «онкофертильность», чтобы развести эти два понятия: откладывание материнства по социальным и медицинским причинам.

В данный момент действует Приказ Минздрава РФ от 31.07.2020 N 803, в котором описан порядок использования ВРТ, показания и противопоказания, указан порядок финансирования, но тем не менее процесс идёт достаточно сложно, как вы думаете какие же препятствия стоят на пути реализации этого приказа?

Я думаю, два препятствия. Первое – это консерватизм врачебного сообщества, и онкологов в том числе. Очень тяжело принять принципиально новый взгляд на ведение женщины с онкологией. Здесь стоит основная проблема сохранения жизни. Когда поставлен диагноз, для онколога всегда победа, если пациентка долго живет после проведённого лечения. А тут в эту схему включается другая проблема, качества жизни, о которой сейчас много говорят, но качество жизни, связанное с рождением ребенка, пока очень трудно понимаемое понятие.

Когда я беседую с онкологами, они часто не очень понимают и не могут оценить со своей позиции как, например, пришла женщина у неё уже есть ребёнок 15 лет и при этом она всё равно хочет заморозить яйцеклетки после установленного диагноза. Ей задаются вопросы: зачем? почему? И т.д. Так вот, мы этот вопрос не ставим потому, что это вообще не наше дело. Наша задача - проинформировать, а задача пациента принять или не принять.

А в жизни получается, что просто не информируют, и пациент не знает, что ему делать, куда обращаться. Тем более, что не все клиники любят брать таких пациентов, потому что нужно оформление консилиума. К нам регулярно приезжают пациенты из регионов от наших коллег-репродуктологов за получением консилиума. Чтобы мы его провели, дали заключение, а стимуляцию они делают дома. Это означает, что на местах это сделать практически нереально.

Второй момент – это, естественно, деньги: онкофертильность не входит в систему ОМС. Все пациенты, которые проходят криоконсервацию яйцеклеток вынуждены делать это за свой счёт. И когда пациент понимает, что ему предстоит весьма серьёзное лечение основного заболевания, и ему говорят, что нужно заплатить за заморозку 150-200-250 тысяч рублей, конечно, не все готовы. Когда мы общались с пациентами и коллегами из Израиля, они рассказали, что у них нет такой проблемы, потому что государство полностью оплачивает эту программу. У них также есть проблема информирования врачами о программе, но финансовых ограничений нет.

В заключение хочется сказать, что у нас были большие совместные программы с онкологами по информированию их о проблеме онкофертильности. В большинстве случаев мы сталкивались с аргументом: ну, о чем здесь говорить, есть диагноз, речь идет о жизни пациента. И здесь мы понимаем, что у нас у каждого есть опыт. И что один негативный случай у врача, если даже он никак не связан с конкретной ситуацией, надолго отбивает желание к эксперименту. Но в данном случае по факту всё за нас решили, потому что есть огромное количество исследований. Известно, какие раки можно брать, известно каких пациенток имеет смысл брать. У неё может быть рак молочной железы в начальной стадии, ей 45 лет и это практически нулевая вероятность получения беременности в последующем. Это как таблица Брадиса, действительно всё посчитали. И регламентирующие документы, на которые можно сослаться, и это будет оформлено консилиумом. Но рассказать об этом врач имеет право и должен прямо сейчас, и другого случая может уже не быть.

Сейчас в США большое количество судов идут именно по не предоставлению информации, не только по онкологии. Для нас это очень интересная история, мы привыкли, что получил человек осложнение или умер, и началось судебное рассмотрение. Но сейчас идет тенденция, что пациент получил не тот эффект от лечения, который ожидался, или не получил какую-то дополнительную опцию, можно подать в суд. И если будет признано, что доктор не проинформировал о чём-то, то суд будет выигран.

В ЭКО это довольно частая практика: это касается донорских программ, генетической диагностики и так далее. Вот пойти или не пойти на процедуру, это уже ответственность пациента. А рассказать о рисках бесплодия и о такой возможности — это обязанность читающего врача. У нас есть доступ к международным серьезным документам, да и российские документы не противоречат международным. Этим мы тоже обязаны пользоваться. Иначе в какой-то момент к доктору может обратиться пациент, вылечившиеся от рака. Доктор будет понимать, что он выиграл, но пациент придёт и выскажет свое неудовлетворение проведённым лечением.